Papel de los corticosteroides en pacientes con Covid-19

La incertidumbre es una de las principales circunstancias que dificulta la toma de decisiones terapéuticas en el contexto de una pandemia causada por una infección emergente que hasta ahora no había causado enfermedad en el ser humano. La mejor forma de disminuir esta incertidumbre es mediante el diseño y desarrollo de estudios rigurosos.

Beneficio vs riesgo:

Los corticosteroides sistémicos podrían disminuir el componente inflamatorio asociado (efecto beneficioso) pero a su vez podrían interferir en el control la replicación viral (efecto perjudicial).

El análisis de la información de los ensayos clínicos disponibles permiten concluir que:

1. Los corticosteroides sistémicos han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con Covid-19.1

  • El beneficio en términos de reducción de mortalidad es máximo en pacientes críticamente enfermos sometidos a ventilación mecánica: OR 0,66 [IC 95%, 0.53-0,82]2.
  • En los pacientes que precisan oxígeno suplementario pero no están sometidos a ventilación mecánica, aunque menor, también se ha observado un beneficio de mortalidad: RR 0,82 [IC 95% 0,72-0,94]3.
  • En pacientes con formas menos graves de Covid-19 que no precisan oxigenoterapia suplementaria no se puede descartar un efecto perjudicial en términos de supervivencia: RR 1.19 [IC 95% 0,91-1,55]4.

2. El beneficio de los esteroides sistémicos se ha observado con distintos principios activos:

  • El corticosteroide sistémico más utilizado en los ensayos clínicos ha sido dexametasona, siendo el principio activo con el que más evidencia existe en esta enfermedad.
  • La hidrocortisona es el segundo principio activo más utilizado en ensayos clínicos.
  • El tercer principio activo más utilizado es la metilprednisolona.

3. El beneficio en términos de mortalidad cruda se ha observado tanto con dosis bajas de esteroides como con dosis más altas:

  • En pacientes críticamente enfermos la reducción absoluta de mortalidad fue mayor en los ensayos con dosis bajas equivalentes de dexametasona (6 o 7,5 mg/día) o hidrocortisona (160 o 200 mg/día) que en los que utilizaron dosis más elevadas de dexametasona (15 o 20 mg/día) o hidrocortisona (400 o 533 mg/día):

4. Las pautas de corticoides con las que se ha observado beneficio clínico tienen una duración de 75,6, 103,7 y 14 días6, esta última en régimen descendente.

1 Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS: Evidence and Hope During the Pandemic. JAMA [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2020 Sep 4]; Available from (LINK
2 WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz J V, Slutsky AS, Villar J, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2020 Sep 4]; Available from (LINK
3 Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report. N Engl J Med [Internet]. 2020 May 22 [cited 2020 May 28]; NEJMoa2007764. Available from (LINK
4 RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. N Engl J Med [Internet]. 2020 Jul 17 [cited 2020 Aug 7]; NEJMoa2021436. Available from (LINK)
5 Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators, Angus DC, Derde L, Al-Beidh F, Annane D, Arabi Y, et al. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2020 Sep 5]; Available from (LINK)
6 Dequin P-F, Heming N, Meziani F, Plantefève G, Voiriot G, Badié J, et al. Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2020 Sep 5]; Available from (LINK)
7 Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC, et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2020 Sep 5]; Available from (LINK)

1. Se recomienda el uso de corticosteroides sistémicos para el tratamiento de pacientes con formas graves de Covid-19 al tener un impacto global positivo en la superviencia de estos pacientes:

  • El beneficio es máximo en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.
  • Los pacientes graves con descenso de la saturación arterial de oxígeno que precisan oxigenoterapia suplementaria también se benefician del uso de corticosteroides sistémicos.
  • Debe prevalecer el juicio clínico sobre si una saturación baja es un signo de gravedad o es normal para por ejemplo un paciente con EPOC. Igualmente, una saturación de 90-94% respirando aire ambiente puede ser anormal si el paciente está empeorando.
  • Es posible que la determinación de biomarcadores de inflamación pueda ser de ayuda para tomar la decisión de iniciar tratamiento esteroideo pero no existe suficiente evidencia al respecto.
  • No se recomienda el uso de corticosteroides en pacientes con Covid-19 sin criterios de gravedad respiratoria.

2. Se recomienda preferentemente el uso de dexametasona al ser el principio activo utilizado en más pacientes y el que ha demostrado un beneficio estadísticamente significativo.

  • No obstante es probable que exista un efecto de clase con los corticoides sistémicos y que otros principios activos compartan este efecto beneficioso: dexametasona e hidrocortisona

3. Se recomienda preferentemente el uso de dosis bajas de corticosteroides sistémicos: dexametasona de 6 a 7,5 mg/día o hidrocortisona de 160 a 200 mg/día.

  • También se ha observado beneficio de supervivencia utilizando dosis más elevadas de corticosteroides sistémicos pero el efecto observado ha sido menor: dexametasona de 15 a 20 mg/día o hidrocortisona de 400 a 533 mg/día.

4. Se recomiendan duraciones de tratamiento de entre 7 y 14 días

  • El máximo beneficio se ha observado con duraciones entre 7 y 10 días por lo que esta es la recomendación preferente de duración.
  • Se desconoce si pautas más largas de duración son igual de seguras o eficaces.

5. Se deben monitorizar los niveles de glucosa independientemente de si el paciente padece o no diabetes.

1 Alto riesgo: ≥ 60 años o con comorbilidades: HTA, DM, EPOC, enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido (TOS) en el primer año post-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por VIH con <350 CD4 /µL, insuficiencia renal renal crónica que requiere hemodiálisis, paciente en tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas, o tratamiento biológico inmunosupresor.

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