Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19

Selecciona la gravedad del paciente

CRITERIOS

Ausencia de síntomas.

INGRESO/SEGUIMIENTO

Ambulatorio/ Domiciliario: Vigilancia telefónica activa diaria para pacientes alto riesgo1.

Resto: Auto-vigilancia de síntomas de riesgo (disnea).

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública – LINK

1 Alto riesgo: ≥ 60 años o con comorbilidades: HTA, DM, EPOC, enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido (TOS) en el primer año post-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por VIH con <350 CD4 /µL, insuficiencia renal renal crónica que requiere hemodiálisis, paciente en tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas, o tratamiento biológico inmunosupresor.

CRITERIOS

Síntomas respiratorios sin disnea, con frecuencia respiratoria < 22 y con SatO2 basal ≥ 94%

INGRESO/SEGUIMIENTO

Ambulatorio/Domiciliario: Vigilancia telefónica activa diaria para pacientes alto riesgo1.

Resto: Auto-vigilancia de síntomas de riesgo (disnea).

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública – LINK
Tratamiento sintomático (preferentemente paracetamol).

1 Alto riesgo: ≥ 60 años o con comorbilidades: HTA, DM, EPOC, enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido (TOS) en el primer año post-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por VIH con <350 CD4 /µL, insuficiencia renal renal crónica que requiere hemodiálisis, paciente en tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas, o tratamiento biológico inmunosupresor.

CRITERIOS

Síntomas respiratorios y disnea o SatO2 basal < 94% o pacientes leves de alto riesgo1 sin posibilidad de vigilancia telefónica activa diaria

INGRESO/SEGUIMIENTO

Ingreso Hospitalario: SatO2/24h inicialmente, después según situación clínica.

Analítica: Hemograma y bioquímica, Ferritina, D-dímero, Proteína C reactiva.

Valorar:

  • Muestras microbiológicas para investigar infección bacteriana.
  • Troponina.
  • Procalcitonina.
  • IL6 basal y en caso de cambio clínico.
  • Scores pronósticos
  • TC de tórax para estadiaje de gravedad y descartar TEP en su caso.

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Tratamiento sintomático (preferentemente paracetamol).

Oxigenoterapia si precisa2.

Profilaxis tromboembólica3.

Considerar tratamiento antibiótico si coinfección o sobreinfección bacteriana basado en resultados de estudios microbiológicos4.

Priorizar inclusión en EECC. Si no es incluido en EECC:

  1. Dexametasona5 si: Ventilación mecánica o ECMO o necesidad de oxigenoterapia para mantener una saturación >94%
  2. Remdesivir6. Priorizar pacientes que precisen oxigenoterapia para mantener una saturación >94%, pero no de alto flujo, ventilación mecánica o ECMO.
1 Alto riesgo: ≥ 60 años o con comorbilidades: HTA, DM, EPOC, enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido (TOS) en el primer año post-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por VIH con <350 CD4 /µL, insuficiencia renal renal crónica que requiere hemodiálisis, paciente en tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas, o tratamiento biológico inmunosupresor..
2 Ir a artículo
3  Valorar en TODOS los pacientes salvo contraindicación a las dosis recomendadas por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia: LINK
4 Antibioterapia si infección bacteriana basada en pruebas microbiológicas.
5 La OMS (LINK), tras realizar un metaanálisis de 7 ensayos clínicos randomizados recomienda el uso de esteroides en casos graves o críticos de COVID-19.
• La definición de caso grave de la OMS es diferente a la de estas recomendaciones porque sitúa el umbral de la saturación de O2 en 90% si bien reconoce que esta cifra es arbitraria y debe ser interpretada con cuidado. Debe prevalecer el juicio clínico sobre si una saturación baja es un signo de gravedad o es normal para por ejemplo un paciente con EPOC. Igualmente, una saturación de 90-94% respirando aire ambiente puede ser anormal si el paciente está empeorando.
• El principio activo recomendado de forma preferente es la dexametasona a dosis de 6 mg durante 7-10 días. Como alternativas se pueden utilizar 150 mg de hidrocortisona (50 mg cada 8 horas), 40 mg de prednisona o 32 mg de prednisolona (8 mg cada 6 horas o 16 mg cada 12 horas).
• Se deben monitorizar los niveles de glucosa independientemente de si el paciente padece o no diabetes.
• Debe considerarse la posibilidad de infecciones endémicas como la hiperinfestación por Strongyloides stercoralis asociada a la terapia corticoidea.
• La versión previa de estas guías recomendaba el uso de esteroides a partir del 7º día desde el inicio de los síntomas basado en un subanálisis del ensayo RECOVERY (1RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med [Internet] 2020;Available from: LINK). Sin embargo, en el meta-análisis de la OMS este factor no influyó en los resultados siendo el factor determinante la gravedad y no la duración de la infección.
• Es posible que la determinación de biomarcadores de inflamación pueda ser de ayuda para tomar la decisión de iniciar tratamiento esteroideo pero aún no hay evidencia al respecto.
• No se recomienda el uso de ningún esteroide en pacientes con COVID-19 no grave.
6 Beigel et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report. N Engl J Med, May 22, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764
• Durante 5 días, en dosis inicial de 200 mg/24h IV el primer día, seguido de 100 mg/24h IV del día 2 al 5.
• Aunque no existe evidencia es plausible que prolongar la administración hasta un máximo de 10 días podría estar indicado en casos graves que requieren ventilación invasiva o ECMO o en pacientes con inmunosupresión grave. En estos grupos de pacientes se ha descrito replicación viral persistente más allá de dos semanas (Folgueira MD, Luczkowiak J, Lasala F, Perez-Rivilla A, Delgado R. Persistent SARS-CoV-2 replication in severe COVID-19. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.06.10.20127837)
• El Servicio de Farmacia debe solicitar su uso en “situación especial” de acuerdo con los criterios establecidos: LINK
• Protocolo farmacoclínico del uso de Remdesivir (Veklury®) en el tratamiento de la enfermedad por Covid-19 en el sistema nacional de salud. LINK
• En el ensayo clínico ACTT  no hubo diferencia entre remdesivir y placebo en los pacientes que estaban recibiendo oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica o ECMO.
• El perfil de seguridad de remdesivir no está bien caracterizado aún. La principal reacción adversa es la hipotensión infusional (lo cual se puede minimizar infundiendo el fármaco en 120 minutos). Otras posibles reacciones adversas afectan al tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal etc.). No administrar Remdesivir si aclaramiento de creatinina es <30 mL/min (o si el paciente está dializado) o si ALT o AST > 5 x Límite Superior de Normalidad (LSN)

CRITERIOS

Considerar hiperinflamación si existe elevación absoluta o progresiva de ferritina, IL-6 o proteína C reactiva7.

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Considerar añadir preferiblemente dentro de un ensayo clínico tocilizumab8.

Valorar: necesidad de ingreso en UCI

7 En el momento actual existe poca evidencia sobre los puntos de corte óptimos de estos biomarcadores para el diagnóstico de estado hiperinflamatorio en pacientes con COVID-19
8 Tocilizumab en pacientes que progresen a pesar del tratamiento con dexametasona (<75 kg de peso, dosis única de 400 mg o >75 kg de peso, dosis única de 600 mg), no presenten valores de AST/ALT superiores a 10 veces el límite superior de la normalidad, neutropenia y/o co-infecciones.
• Se recomienda despistaje de VHB.
• Los resultados del ensayo COVACTA comunicados en un preprint no han mostrado beneficio con tocilizumab frente al tratamiento estándar (LINK); sin embargo, los pacientes incluidos no tenían por qué presentar datos sugerentes de “hiperinflamación”. Sin embargo, distintos estudios observacionales han mostrado asociación con mejor pronóstico, sobre todo en pacientes en esta situación clínica (Rodríguez-Baño J, et al. Clin Microbiol Infect. 2020 Aug 26:S1198-743X(20)30492-4. doi: 10.1016/j.cmi.2020.08.010; Mikulska M, et al. PLoS One. 2020 Aug 20;15(8):e0237831. doi: 10.1371/journal.pone.0237831; Guaraldi G, et al. Lancet Rheumatol. 2020 Aug;2(8):e474-e484. doi: 10.1016/S2665-9913(20)30173-9; Biran N, et al. Lancet Rheumatol. 2020 Aug 14. doi: 10.1016/S2665-9913(20)30277-0; Somers EC, et al. Clin Infect Dis. 2020 Jul 11:ciaa954. doi: 10.1093/cid/ciaa954)
NOTA: la versión anterior de estas recomendaciones incluía considerar añadir plasma hiperinmune en pacientes que progresen a estado hiperinflamatorio. Esta recomendación se ha retirado por la falta de evidencia del plasma hiperinmune durante el estado hiperinflamatorio. Es posible que el plasma hiperinmune sea beneficioso para pacientes con formas graves de Covid-19 si bien este beneficio no ha sido demostrado de forma definitiva y su administración debería realizarse en ensayos clínicos priorizando su uso precoz en el curso de la infección (< 7 días)

FÁRMACOS DESACONSEJADOS

para el tratamiento COVID-19

En EECC aleatorizados no ha mostrado eficacia incluyendo su uso precoz1

1 Tang et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease 2019: open label, randomised controlled trial. BMJ 2020;369:m1849. >ampliar información
Boulware DR et al. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med 2020; :NEJMoa2016638–9. >ampliar información

En EECC aleatorizados no ha mostrado eficacia2

2 Cavalcanti AB et al. Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. N Engl J Med Published Online First:
23 July 2020. doi:10.1056/NEJMoa2019014

En EECC aleatorizados no ha mostrado eficacia3

3 Cao et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:1787-1799. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282. LINK 01LINK02

Autores

Jose Ramón Arribas
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario La Paz.
Madrid.

Carolina Garcia-Vidal
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clinic.
Barcelona.

Juan Carlos Galán Montemayor
Servicio de Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Madrid.

José Ramón Paño
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.

Jesús Rodríguez Baño
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla.

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